Kočičí škrábance a kousnutí: nebezpečné následky

Virové infekční onemocnění probíhá s těžkým nevratným poškozením centrálního nervového systému a bohužel končí smrtí.

Nejčastěji vzteklinu šíří zpravidla pouliční psi a kočky. Distributorem infekce může být také liška, vlk, netopýři, hlodavci. Vzteklina může infikovat koně, králíka, medvěda, lva, prase, velký i malý skot.

Vzteklina se na člověka přenáší kousnutím, škrábnutím nebo slinami infikovaného zvířete. K infekci může dojít i tehdy, když se zcela náhodou dostanou sliny nakaženého zvířete na sliznici oka, nosu nebo úst. Virus putuje periferními nervovými vlákny těla do míchy, poté do mozku a nakonec přes centrální nervový systém do periferních nervů a dalších částí těla.

Zvláštní pozornost si zaslouží kousnutí, škrábnutí nebo sliny v hlavě, obličeji, krku, ruce, v oblasti prstů na nohou a rukou, genitálií.

Rozhovor s rabiologem rabiologické služby Národního centra chirurgie Maka Kutalia.

Jak rozpoznat příznaky vztekliny?

– Onemocnění často začíná obrazem běžné virové infekce, a to:

• Obecná slabost;
• Bolest hlavy;
• Vysoká teplota

Pacient si může všimnout zarudnutí v oblasti kousnutí, stěžovat si na pálení a bolest.

Tyto příznaky jsou postupně doprovázeny nespavostí, podrážděností a strachem ze vzduchu a vody. Když člověk se vzteklinou spatří vodu, jícen a dýchací svaly se začnou stahovat a uvolňuje se velké množství slin.

Na konci se rozvíjí delirium, halucinace, paralýza. Pacient umírá do 7-8 dnů od objevení se prvních příznaků onemocnění.

Co je nebezpečnější, kousnutí nebo škrábnutí a proč?

– Nebezpečný jako kousnutí, škrábnutí a sliny. Pamatujte, že virus vztekliny proniká do těla nejen z rány, ale i z neporušené sliznice, ale čím hlubší, větší a početnější je kousnutí, tím nebezpečnější!

Nutná je okamžitá kombinovaná vakcinace proti vzteklině, která spočívá v podání imunoglobulinu proti vzteklině vedle vakcíny proti vzteklině.

Pokousání psem, bez ohledu na velikost rány, kromě vitálních indikací, nelze zašít po dobu 3 dnů. Zašití rány totiž vytváří příznivé podmínky pro to, aby se virus vztekliny dostal do nervových zakončení. Po 3 dnech je možná obnova anatomické integrity rány.

– První pomoc před návštěvou lékaře, jak postiženému pomoci?

– Nejprve je třeba ránu několikrát omýt mýdlem a tekoucí vodou nebo mýdlovou vodou. Pokud je rána velká, doporučuje se sanitace rány mýdlovou vodou, například pomocí injekční stříkačky. Tento proces by měl trvat alespoň 10-15 minut. Poté je třeba ránu ošetřit vhodnými roztoky a aplikovat sterilní ubrousky.

Pokud rána krvácí, nepřestávejte okamžitě, protože sliny zvířete jsou z rány odstraněny s krví.

– Za jak dlouho po kousnutí, poškrábání, je do těla zavedeno sérum proti vzteklině, po jaké době je účinné?

– Očkování proti vzteklině by mělo být zahájeno okamžitě, aby si tělo mohlo vytvořit imunitu v co nejkratší době, než virus z rány začne poškozovat centrální nervový systém.

S očkováním je vhodné začít nejpozději do 14 dnů, protože vakcína proti vzteklině vytváří imunitu 2-3 týdny po první vakcíně.

V souladu se současnými doporučeními by mělo být očkování zahájeno ihned po předložení pacienta a současně by mělo být zvíře sledováno, je-li to možné.

– Mnoho lidí si myslí, že kousnutí nebo škrábnutí od pouličního zvířete je nebezpečné, ale kousnutí nebo škrábnutí od domácích koček nebo psů není, je to tak?

– Ano, mnoho lidí si to myslí a velmi se mýlí. Kousnutí jakéhokoli savce žijícího na ulici nebo doma je nebezpečné. Mějte na paměti jeden fakt – riziko vztekliny u pouličních psů a koček je mnohem vyšší, ale kousnutí nebo škrábnutí od domácích mazlíčků jsou také nebezpečné, i když jsou očkované, a vyžadují návštěvu odborníka na vzteklinu.

Vykazuje zvíře se vzteklinou nějaké příznaky?

– Ano, pes se vzteklinou má určité příznaky, které se objevují 12-20 dní po kousnutí. Chování zvířete se mění: vyhýbá se lidem, vyje, bez nálady, často vzteklé, nejí, nepije vodu, může spolknout neobvyklé předměty (kousek dřeva, hadry, hřebíky). Po 1-2 dnech se stává agresivní, z úst vytéká velké množství slin, chůze je vratká, utíká z domova a často se ztrácí, po 2-3 dnech začíná paralýza, umírá 7. nebo 8. den .

10 dní před nástupem příznaků onemocnění jsou sliny nebezpečné, protože již obsahují virus vztekliny!

– Kdy nastane smrt a jaký je důvod?

– V případě kousnutí nebo škrábnutí nemocným zvířetem, kdy se pacient včas neobrátí na rabiologickou službu, tedy neočkuje a nakazí se vzteklinou, je pak medicína již bezmocná.

Je důležité, aby si čtenáři uvědomili, že symptomatickou vzteklinu nelze léčit. Ani dnes moderní medicína nenašla lék, který by zachránil již nemocného pacienta.

Jedinou prevencí vztekliny je včasné očkování.

– Jak dlouho vydrží vakcína v těle po očkování, jsou nějaké nežádoucí účinky a co je pro pacienta zakázáno?

– Vakcína začíná 2 týdny po aplikaci produkovat protilátky, které zůstávají v těle 1 rok, ale pokud během tohoto roku dojde k opětovnému pokousání člověka zvířetem, musí opět kontaktovat rabiologa, který na základě příznaků zvolit léčebný postup. V mnoha případech se očkování proti vzteklině opakuje.

Co se týče vedlejších účinků. Často během 1-7 dnů po očkování si pacient může všimnout:

• Místní zarudnutí, svědění;
• Quinckeho edém;
• Horečka;
• Vyrážka;
• Velmi zřídka – anafylaktická reakce.

Ke snížení nebo prevenci všech těchto rizik je předepsán vhodný režim a dieta. Během prvních 10 dnů po očkování je pacientům zakázáno jíst potraviny způsobující alergie (kořeněná a kyselá jídla, vejce, čokoláda, káva, vepřové a jehněčí maso), předepisována jsou antihistaminika.

Pacientovi je zakázáno se přetěžovat, přetěžovat, pobývat dlouhodobě na slunci a pít alkohol po dobu 6 měsíců.

Co je nemoc z kočičího škrábnutí (felinóza)? Příčiny výskytu, diagnostiku a způsoby léčby rozebereme v článku Dr. Sergeje Anatoljeviče Agapova, dermatologa s 40letou praxí.

Na článku Dr. Agapova Sergeje Anatoljeviče pracovali literární redaktorka Margarita Tichonova, vědecký redaktor Sergej Fedosov

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

nemoc kočičího škrábání (horečka z kočičího škrábnutí, felinóza nebo regionální nebakteriální lymfadenitida) je akutní bakteriální zoonotická infekce primárně přenášená kočkami. Je charakterizována regionální lymfadenitidou (zánět lymfatických uzlin), kožní vyrážkou a někdy poškozením očí, nervového systému a vnitřních orgánů. [jeden]

Příčinou onemocnění je infekce bakterií Bartonella henselae, která byla izolována z lidí a savců a jedná se o malý pleomorfní, fakultativní, gramnegativní a intracelulární bacil.

Zdroje infekce

Kočky jsou přirozeným rezervoárem a přenašečem B. henselae a zvířata samotná nejsou ovlivněna. V sérii studií provedených ve Spojených státech amerických bylo zjištěno, že 28 % vyšetřených koček má protilátky proti původci bakterií, z toho 56 % koťat mladších jednoho roku a 34 % koček ve věku jednoho roku a starších bylo imunních vůči bacil. Studie také ukázala, že toulavé kočky (61 %) měly B. henselae v krvi mnohem častěji než kočky domácí (21 %). [2]

Koťata mladší 12 měsíců mají 15krát vyšší pravděpodobnost přenosu infekce než dospělé kočky kvůli přítomnosti B. henselae v krvi a většímu sklonu ke škrábání.

K přenosu mezi kočkami dochází, když je kousnuta blecha kočičí Ctenocephalides felis nebo jsou pozřeny její odpadní produkty. Proto lidé, kteří mají doma alespoň jedno kotě s blechami, mají 29krát vyšší pravděpodobnost, že se nakazí bacilem, než ti, jejichž zvířata blechy v srsti neměla. [3]

Psi jsou také zdrojem infekce, ale mnohem méně často než kočky – pouze 5 % případů. [4] Jednotlivé případy onemocnění byly zaznamenány také při kontaktu lidí s morčaty, králíky a opicemi. [jeden]

Mimo jiné byl prokázán podíl na přenosu infekce klíštětem Ixodes Ixodes ricinus (klíště psí), které často napadá člověka. [5] Je popsán případ familiární infekce bartonelou jejich kousnutím. [6]

Varianty přenosu infekce na člověka kousnutím kočičí blechou a z člověka na člověka nebyly potvrzeny. [2]

Způsoby přenosu infekce:

1. Škrábance. 75–90 % pacientů s felinózou krátce před propuknutím onemocnění zaznamenalo povrchové poranění kůže při kontaktu s kočkou. Faktem je, že blechy, které jsou na zvířeti, vylučují exkrementy, které obsahují bakterie. Když si kočka poškrábe kůži (například při škrábání), její dráp se znečistí odpadními látkami a při poranění člověka dochází k dalšímu přenosu infekce. [jeden]
2. Kousnutí a sliny na poraněné kůži – spojené s přítomností bakterií ve slinách zvířat. [jeden]

Prevalence onemocnění ve světě a v Ruské federaci není známa. Incidence ve Spojených státech mezi ambulantními pacienty je přibližně 9,3 případů na 100 000 lidí za rok, s až 20 000 novými případy ročně. [7] Přibližně 70–90 % případů se vyskytuje během podzimních a časných zimních měsíců. Předpokládá se, že sezónnost je spojena se zvýšením porodnosti koťat uprostřed léta a se zvýšením zamoření blechami. [osm]

Rizikové skupiny

Onemocnění je častější u lidí mladších 18 let (od 55 do 80 % případů). Je to dáno tím, že s koťaty si nejčastěji hrají právě děti a dospívající. [9]

Za zmínku také stojí, že onemocnění je častější u mužů než u žen, a to v poměru 3:2. Jednou z hypotéz vysvětlujících vyšší výskyt u samců je sklon k drsnější hře s koťaty a kočkami, a tedy zvýšené riziko kousání a škrábání. [jeden]

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky nemoci z kočičího škrábání

Primární ohnisko (očkování) – pozorováno v 90 % případů a vyskytuje se v místě zhojeného škrábnutí. Nachází se především na rukou a předloktí, méně často na obličeji, trupu a nohou. Zpočátku je zaznamenána erytematózní skvrna, která netrvá dlouho a přeměňuje se na plochou modročervenou nebo masově zbarvenou papulu s jasnými nerovnými hranicemi. Velikost výsledné papule může být od několika mm do 1-2 cm v průměru. Někdy je několik papulí uspořádáno lineárně podél škrábance. V některých případech je na bázi papuly bolestivý infiltrát až do průměru 3-5 cm. U některých pacientů se místo papul vyvinou puchýře nebo pustuly. Asi v polovině případů se následně vytvoří erozivní nebo ulcerózní defekt, který se zhojí se vznikem jizvy. [deset]

Regionální lymfadenitida – hlavní příznak onemocnění. U klasického onemocnění způsobeného kočičím škrábnutím se regionální lymfadenopatie objevuje 1–3 týdny po vzniku primární léze a trvá až několik měsíců. U 85 % pacientů je postižena jedna skupina lymfatických uzlin: nejčastěji axilární a epitrochleární (46 %), v oblasti hlavy a krku (26 %) a také v oblasti třísel (17,5 %). Ve většině případů se zanítí jednotlivé lymfatické uzliny, méně často mnohočetné, mohou být lokalizovány jak v rámci jedné anatomické oblasti, tak v několika (generalizovaná lymfadenopatie je vzácný výskyt).

Postižená lymfatická uzlina je hustá, pohyblivá, při palpaci středně bolestivá, může dosáhnout 1-5 cm v průměru.Kůže nad ní je hyperemická. V 10-50% případů dochází k připájení lymfatických uzlin k okolním tkáním, k jejich hnisání za vzniku hustého žlutozeleného hnisu a následnému otevření se vznikem vředu. [jedenáct]

Parinův okulo-glandulární syndrom – současná tvorba jednostranné granulomatózní konjunktivitidy (vzhled granulomů ve formě žlutobílých uzlů od 1 do 5 mm) a zvětšená lymfatická uzlina před boltcem na stejné straně obličeje. Vyskytuje se ve 2–8 % případů a je spojen s kontaktem s oční spojivkou, slin infikovaných zvířat nebo bleším trusem. Konjunktivitida ustoupí během několika týdnů bez jizev. [12]

Horečka – zvýšení tělesné teploty až na 38-39 °C se zimnicí, myalgií a artralgií (bolest svalů a kloubů). Vyskytuje se u 25–30 % pacientů s rozvinutou lymfadenitidou.

Generalizovaná vyrážka – šarlatino-, morbiliformní nebo kopřivková vyrážka na trupu, méně často na končetinách. Pozoruje se na pozadí obecných projevů. Ve vzácných případech se vyskytuje makulopapulární vyrážka nebo prvky typu erythema nodosum. Vyrážky trvají od 2-5 dnů do 2-5 týdnů. [deset]

Patogeneze onemocnění kočičího škrábnutí

Když se Bartonella dostane do těla imunokompetentních pacientů, způsobí granulomatózní a leukocytárně-lymfocytární odpověď v místech inokulace (infekce). Infekce se šíří lymfatickým traktem a způsobuje zánět v lymfatických uzlinách. V některých případech se bakterie dostávají do krevního oběhu s rozvojem bakteriémie a poškozením nervového systému a vnitřních orgánů.

Za hlavní virulentní agens je považován vnější membránový protein OMP 43 kDa, který je schopen vázat endoteliální buňky.

Studie ukazují, že B. henselae vykazuje nižší biologickou aktivitu ve srovnání s klasickými gramnegativními mikroby, což vysvětluje přežití, intracelulární růst a reprodukci bakterií uvnitř fagocytárních buněk.

U imunokompromitovaných pacientů (zejména u pacientů infikovaných HIV) může reakce těla na infekci vést k bacilární angiomatóze (nadměrné proliferaci krevních cév). Stimulujte angioproliferaci (vznik nových krevních cév) bakterie B. henselae je schopen díky funkci proteinu adhezin A, který může přilnout k buněčným povrchům. [13]

Klasifikace a stadia vývoje nemoci z kočičího škrábnutí

Mezinárodní klasifikace nemocí, revize 10, kóduje nemoc jako A28.1 horečka z kočičího škrábnutí.

Klinická klasifikace zahrnuje rozdělení tří forem onemocnění: [10] [14]

1. klasická forma (kožní žláza) – poškození kůže a lymfatických uzlin;
2. atypické tvary:
3. oftalmická varianta (okulo-glandulární forma) – poškození oka;
4. neurologická varianta (neuro-glandulární forma) – poškození nervového systému;
5. viscerální varianta – poškození jater, sleziny, srdce, méně často plic a střev;
6. bacilární angiomatóza je těžký průběh onemocnění u imunokompromitovaných jedinců.

Fáze vývoje choroby:

• inkubační doba – trvá od 5 do 60 dnů (v průměru – dva týdny);
• očkování – vzhled primárního ohniska, které existuje několik týdnů;
• stadium regionální lymfadenitidy – nastává 1-3 týdny po objevení primárního zaměření a trvá několik týdnů až několik měsíců;
• ústup příznaků – může trvat asi 3–6 měsíců, někdy i déle.

Komplikace nemoci z kočičího škrábnutí

Bacilární angiomatóza

Vyskytuje se u lidí s infekcí HIV, po transplantacích srdce a ledvin a velmi vzácně u imunokompetentních jedinců. Je charakterizována prodlouženou horečkou, bolestmi kloubů, hubnutím a splenomegalií (zvětšení sleziny). Na pozadí těchto projevů se objevuje vyrážka ve formě: mnohočetných společných angiomatózních (cévních) a podkožních uzlin, papuly podobné pyogennímu granulomu a erytematózní infiltrované plaky o průměru 1 mm až několik cm. často fatální. [patnáct]

Subakutní endokarditida

U některých pacientů je pozorováno poškození jedné nebo více srdečních chlopní, endokardu na vnitřním povrchu stěn srdce nebo mezikomorového septa a hemokultura neodhalí bakterie. [16] Tato komplikace může být doprovázena horečkou, srdečním selháním a dušností.

Oční komplikace

Oční léze se vyskytují u 2–6 % pacientů a zahrnují:

• neuroretinitida – zánět sítnice a zrakového nervu;

• papilitida – zánět části zrakového nervu;
• optická neuritida;
• fokální nebo multifokální retinochoroiditida – zánět cévnatky a sítnice;
• panuveitida – zánět všech částí cévnatky;
• okluze žil a tepen sítnice, což vede k jejímu oddělení. [17]

Neurologické komplikace

Poruchy centrálního nervového systému se vyskytují u 1–2 % pacientů a zahrnují ataxii, obrny hlavových nervů a demenci u starších osob. U dětí se obvykle vyvine encefalitida nebo aseptická meningitida. [osmnáct]

Granulomatózní hepatitida a splenitida (akutní zánět sleziny)

Poškození jater a sleziny je doprovázeno generalizovanou lymfadenopatií, prodlouženou vlnící se horečkou, zvýšenými hladinami aminotransferáz a mnohočetnými a difúzními hypoechogenními zónami, stanovenými při ultrazvuku a tomografii. [19]

Diagnóza nemoci z kočičího škrábnutí

Diagnóza se opírá o anamnézu (přítomnost kontaktu s kočkou), klinické údaje (přítomnost primárního ložiska a regionální lymfadenitidy) a v případě potřeby i laboratorní údaje:

• Kompletní krevní obraz – při nemoci z kočičího škrábnutí se zjišťuje leukocytóza, lymfocytóza a zvýšená ESR.
• Polymerázová řetězová reakce (PCR) – stanovení DNA patogenu na základě materiálu odebraného z primární léze nebo biopsie lymfatické uzliny a krve. Specifičnost tohoto průzkumu je téměř 100 %, ale jeho citlivost se pohybuje od 43 % do 76 %. [dvacet]
• Kulturní studium – výsev z lézí, odsát z lymfatických uzlin a krev. Specifičnost analýzy je 100 %, senzitivita 70-80 %. [2] Metoda vyžaduje speciální prostředí a čas (více než tři týdny).
• Sérologická studie — stanovení protilátek proti B. henselae v krvi metodou ELISA (enzymatická imunoanalýza). Titry IgG nižší než 1:64 ukazují, že pacient nemá aktuální infekci. Titry 1:64 až 1:256 naznačují možnou infekci – doporučuje se opakované testování po 10-14 dnech. Titry vyšší než 1:256 ukazují na přítomnost aktivní nebo nedávné infekce. Pozitivní IgM test naznačuje akutní onemocnění. [21]
• Biopsie materiálu z primární léze – vykazuje výrazná ložiska nekrózy v dermis, obklopená epiteloidními a obrovskými buňkami a eozinofily. Při barvení dle Wartin – Starry se určují drobné bakterie různých tvarů.

• Rentgenové vyšetření lymfatických uzlin, ultrazvuk a tomografie jater a sleziny – provádějí se podle indikací.
• Test na infekci HIV a počítání počtu CD4 buněk v krvi – prováděno s podezřením na bacilární angiomatózu.

Diferenciální diagnostika provádí se s následujícími nemocemi:

• bakteriální purulentní lymfadenitida způsobená jinými mikroorganismy;
• infekce způsobená atypickými mykobakteriemi; ;
• sporotrichóza;
• tularémie; ;
• sarkoidóza;
• zhoubné novotvary.

Léčba nemoci z kočičího škrábnutí

Někdy se v případech standardního průběhu onemocnění používá termální lokální obklad nebo se uchýlí k fyzioterapeutickému účinku na oblast změněných lymfatických uzlin (diatermie a UHF terapie). Tyto metody však nemají zvláštní terapeutický účinek, protože většina případů felinózy prochází sama, bez léčby. Proto u klasické formy onemocnění není potřeba žádná akce.

U některých pacientů se mohou vyvinout komplikace z šíření procesu. V tomto případě se doporučuje jmenování azithromycinu, při jehož použití dochází k rychlejší regresi lymfadenitidy ve srovnání s žádnou léčbou: [22]

• pro dospělé a děti s hmotností > 45,5 kg: 500 mg denně, poté 250 mg po dobu čtyř dnů;
• pro děti s hmotností ≤ 45,5 kg: 10 mg/kg první den, poté 5 mg/kg po dobu čtyř dnů.

V případě potřeby a za přítomnosti komplikací lze použít jiná antibiotika, peniciliny, tetracykliny, cefalosporiny a aminoglykosidy a jejich kombinace.

Pokud dojde k hnisání, které je doprovázeno celkovými příznaky a horečkou, pak je indikována aspirace hnisu. Tím se usnadní průběh onemocnění.

Předpověď. Prevence

Prognóza je příznivá: při absenci komplikací onemocnění spontánně ustoupí bez léčby během 3-4 měsíců. Těžké formy onemocnění jsou extrémně vzácné.

Preventivní opatření doporučená americkým centrem pro kontrolu a prevenci nemocí: [23]